规范医保服务

今年以来医院数据合规，南通市医保局召开了《定点医疗保险服务协议管理专题会议》、《打击欺诈骗保专项治理情况通报》、《制定相关病种治疗临床路径及收费标准的会议》、《调整医疗保险经办服务有关规定》等会议，市医保局领导指出，定点单位要提高政治站位，规范提供医保服务医院数据合规，合理使用好医保基金，杜绝欺诈骗保，共同维护好医保基金安全。为此，我们主要做了以下几个方面：

一、加强制度管理

我院制定了医疗保险内部管理规章制度，建立履行协议的具体措施和办法；成立由院领导分管医疗保险工作并配备一名医保专职管理人员，明确并履行管理职责，配合医保局共同开展医疗保险服务管理工作。

医保办在院领导带领下负责医院医疗保险工作，积极开展医保所涉及的各项工作，认真贯彻落实《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定；主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理各部门有关医保事宜；定期组织院内人员培训医保法律法规知识；根据医保服务管理考核表进行自查自纠自纠总结并每月及时对医保报表数据分析。

二、规范就医管理

1、进入我院大厅，在醒目位置设置了标准化医疗保险政策、服务窗口、投诉箱、通过电子屏等向就医的参保人员宣传医疗保险的主要政策及门诊、住院、代配药就医流程。安排工作人员进行对医保患者事务咨询、医疗费用核实、投诉、等接待工作，有关事项做好记录。

2、门诊部为加强就医管理，防范欺诈骗保的行为，参保人员就医时，我院门诊工作人员对其认真进行身份和证件的核验，若发现证件无效、人证不符，冒名顶替将不得进行医疗保险结算；严格执行门诊代配药管理流程及加强对外伤入院病人的审核。

3、医疗部医保医师根据《病案管理办法》认真规范门诊病历和住院病例的书写，并执行处方管理办法有关用量及出院带药的控制，医疗部每天实行三级查房制度，病历记录真实、准确、完整、清晰、辅助科室的化验检查单结果及时在病历中保存；医保医师使用属自费范围或个人先负担部分费用较大的进行了告知并征得患者同意。严格掌握入、出院标准、无空挂床、分解住院。

4、门诊药事部每月对药品进、销、存、调进行了算化管理，确保账务相符，对已购入的药品按照药监主管部门的要求规范管理，保证质量。药品实行实库存管理，药品调回药库、药房之间转库、溢缺调整、回退等操作保留了药事记录并保存货款发票。

5、护理部严格执行江苏省服务项目及价格规定，核对住院一日清单并对提出疑问的患者做出解释工作，收费与病历医嘱、用药、诊疗等对应一致并与实际相符；护理人员严格执行在院患者的住院管理与宣教工作。

6、财务部根据南通市医疗保险费用结算管理办法有关规定，每月月初网上CA交流平台进行结算；每日对结算数据进行日对帐，月结账；负责患者的门诊、住院发票的管理。

三、加强特药的管理工作

去年9月，我院被纳入南通市保险特药定点六家医院之一，根据通人社规（2018）12号要求，我院立即制定了特药管理范围、责任医师准入制、特药使用申请流程、实行责任医师负责制、建立特药管理考核制度、建立特药档案管理制度并严格执行。今年7月初，检查组工作人员带着已申请特药的患者检查报告，来到特检室，从仪器电脑中现场核对影像报告检查结果的真实性，结果无一差错，检查组对我院的特药内部管理工作给予了充分的肯定。

我院将继续坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、高效的医疗环境，使参保人员真切的感受到医保政策给他们带来的健康福祉。

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