文|张世翔 王欣国 黄天翔 冯瀛尹

作者简介：张世翔，上海健康医学院教授，上海中医药大学硕士研究生导师。研究方向：公共卫生应急管理。王欣国，博士，上海健康医学院健康与公共卫生学院讲师。研究方向：卫生事业管理等。黄天翔（通讯作者），上海中医药大学与上海健康医学院联合培养公共卫生专业硕士研究生。研究方向：公共卫生应急管理。冯瀛尹，上海中医药大学与上海健康医学院联合培养公共卫生专业硕士研究生。研究方向：公共卫生政策与管理等。

基金项目：研究阐释党的十九届五中全会精神国家社会科学基金重大项目“基于新一代信息技术提高应对突发公共卫生事件能力研究”（21ZDA105）子课题“提高应对突发公共卫生事件的协同科技攻关支撑能力研究”；上海市哲学社会科学规划一般课题“上海市‘产—储—运—收’一体化应急物资保障体系的构建研究”（2020BCK001）；上海健康医学院校级重点科研项目“综合应对多种灾害的安全韧性城市‘搜救医护管’一体化应急处置策略研究”（SSF-23-02-001）；上海健康医学院智库研究项目“上海加强医疗数字化顶层设计，加快智慧医疗转型研究”（A3-0200-22-119006）；上海健康医学院师资人才百人库产学研践习项目“基于新冠肺炎疫情防控经验的上海市公共卫生应急管理体系建设与能力提升研究”（A1-2601-23-311007-17）

三、对策建议

（一）加强互联网医院首诊制度探索

自2022年12月始，天津、广东、四川等多个省市出台了与“互联网首诊”医疗服务价格项目相关的政策。若取消首诊限制，能够使互联网医疗企业得到更好的发展，对分级诊疗制度建设也有极大的推动作用。因此，建议在保障安全的前提下，对一些常见病、慢性病、多发病以及符合线上诊断要求的疾病，可以适当且有序地按病种、场景开放互联网医疗首诊，使互联网医院的独特优势得以真正发挥。

具体而言，一是探索部分特殊科室取消首诊限制，例如皮肤科、心理科等轻型、慢性病科室。二是充分发挥家庭医生的社区首诊负责制，多渠道优化医院线上预约医疗服务。可以在随申办等具有一网通办功能的APP上专门设置互联网就医板块，统一所有医院的操作入口，进一步简化网上预约、电子报告获取、移动支付等操作流程，并设置线上或电话自动客服，为操作有困难的用户提供指导。同时要放宽线上预约挂号限定条件，可将复诊的时间范围扩大至三个月内在实体医疗机构就诊过的患者，并扩大可线上预约的医院及科室的就诊范围。三是适当提高参与首诊的执业医师的标准，例如具有一定的职称、有一定的互联网诊疗年限和时长等。四是适当放宽部分医疗资源缺乏地区的首诊限制条件，促进优质医疗资源下沉。五是与相关企业合作，通过可穿戴设备等新型技术手段为首诊的检查、检验提供一定的依据。六是推动跨院复诊。积极建立并维护患者的病历信息数据库，在一定范围内实现各医院间的信息互通和病历互认；同时适当放开跨院复诊，尤其是在医联体内的跨院复诊。七是推行在特殊时期进行特殊管理，做好应急预案。例如在疫情防控时期，适当放开互联网诊疗限制，出台相关规定，最大限度保障人民的生命健康。

（二）加强线上线下药事服务衔接

由实体医疗机构设置并冠名的互联网医院，其服务模式一般与该实体医疗机构的线下服务内容高度相似，药事服务各环节依附于实体医疗机构。有学者将这种依附于实体医院的互联网医院所开展的药事服务定义为“实体医院线上型药事服务模式”。在该模式中，诊疗与处方、处方审核、费用结算（指医保结算）、药品调配等环节大多依靠院内已有功能或在已有功能上进行拓展。线上线下整合型药事服务模式是基于互联网建立的分级诊疗体系，主要存在于已有医联体（医共体）或远程医疗服务体系中，通过医联体（医共体）牵头医院与基层医疗机构的远程会诊，患者可以更便捷地对接互联网医院资源。但是，目前我国基层医疗机构药品种类不足，三级医疗机构配备的药品在1000种左右，最多不超过1500种，基层医疗机构常用药品则在百余种左右，而且两者很难实现用药上的全面衔接，经过互联网医院诊疗后开出的处方药品可能不在基层医疗机构常用药品之列，患者需前往高级别医疗机构或者药店才能获取药品。这已成为线上线下整合型药事服务模式的主要缺陷。对此，需持续落实基本药物向基层倾斜的政策，最终形成“986”的配备比例，即“政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%”，让线上线下整合型药事服务模式充分发挥作用，帮助患者养成线上大医院配药、线下前往基层医疗卫生机构取药的习惯，以此引导患者前往基层医疗机构首诊，推动分级诊疗制度的实行。

（三）加强互联网医院与各有关方面的协作

第一，要加强医院之间的合作。比如北京、上海等超大城市应充分发挥区域一体化优势，加强跨区域医院之间的合作，使各大医院平台之间实现医疗信息的互通。这将有利于形成完备的患者个人健康档案。第二，要加强医院与第三方平台的合作。比如推广互联网医疗企业与医院联合组织义诊活动，促使更多医院与第三方平台深入合作。第三，要加强医院与药房的合作。无论线上线下，诊疗之后的配药环节都不可或缺，因此医院与药房要更密切地合作，在药物储备、储量信息共享、线下自助取药模式等方面进行更多探索。要为药品的物流运输“开源”，实行分级配送：允许互联网医院开具的处方直接联网发至医药公司或药房，由其完成审核和配送，或在小区门口安装智能取药柜，方便居民自提；通过给患者分级合理安排药品配送时间，比如红色代表紧急、黄色代表急、绿色代表一般，以尽力保障孕产妇和放化疗、血透肾衰等病患的优先用药需求为原则。

（四）利用互联网医院优势加强人群健康管理

结合AI、可穿戴设备等技术，将互联网医院发展成为个人健康管理工具和居民的掌上家庭医生。

第一，健康管理工具要求详细记录居民在各大医院的就诊病历、既往病史，因此需要实现区域内的信息共享，将患者的病史存储在一个平台上。这对推进分级诊疗制度也有很大的帮助：患者转诊时医生可以看到患者既往的各项检查数据，免去重复检查的麻烦。平台接入可穿戴设备测量得到的血压、体温、心率等监测数据，能形成较为全面的个人健康档案。对于普通居民而言，这些数据可以提供给AI或者家庭医生、社区医生，用于判断健康状况、发现隐患，并给出健康指导意见。对于慢性病患者而言，这些数据可用于对慢性病的管理，做到及时监测，防止慢性病突然恶化，也能加速将慢性病的复诊、配药转到线上进行。

第二，掌上家庭医生的一个重要功能就是提供线上健康咨询服务。这可交由AI以及社区卫生服务中心或二级医院的医生负责。AI可基于三甲医院有经验的医生在线上对相关咨询的回复内容以及以往统计的疾病大数据进行机器学习，并根据患者所述症状判断其患病概率，从而保证线上咨询的专业性。社区卫生服务中心或二级医院的医生可以根据AI的建议和自己的经验判断是否需要患者来院就诊或复诊。同时，医生要花更多精力去关心患者的近况，倾听患者的陈述，保证线上咨询具有人文关怀。

随着我国人口老龄化的加剧，如何应对老年人基础疾病、加强慢性病管理成为公众日益关注的重要话题。慢性病具有就诊周期长、就诊次数多等特点，给门诊带来巨大压力。尤其是在流行病高发季节，如何减少院内交叉感染以及患者来回奔波造成的风险？互联网医院提供了一种解决方案。在分级诊疗体系下，各级医院信息平台之间的互联互通会得到增强，结合跨地区、跨省市相互兼容的平台，可实现基层医疗资源的有效共享。

（五）采取激励措施，实行分级定价

形成于2019年8月的《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》明确了“互联网+”医疗服务的收费标准：非营利性医疗机构按照省级医疗保障部门公布的医疗服务项目标准执行；非公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，价格实行市场调节。

为调动公立医疗机构及其医务人员参与“互联网+”医疗服务的积极性，提高医疗服务能力和质量，满足多层次的需求，对于能够显著优化医疗资源配置、提高医疗服务质量、改善人民群众就医体验、降低患者总成本的创新医疗服务项目，可考虑适当放开自主定价限制。目前，公立医院提供的互联网诊疗参考的是线下诊疗定价标准，未对诊疗水平、医师水平进行区分，这可能会降低医疗机构开展在线医疗服务的热情。对此，需要健全互联网环境下的医疗服务定价动态调节机制。

（六）拓展互联网医院建设模式，促进分级诊疗制度发展

目前国家的相关政策是借助医联体和地区合作实现分级诊疗，而互联网医院做到诊前、诊中、诊后的一体化体系贯通，能推动分级诊疗制度的落实。当前互联网医院的功能和作用主要包括：①线上复诊，把线下挂号资源更多地留给初诊病人；②引导患者到合适的线下医院就诊，节省诊治过程中来回奔波的时间；③通过多种方式鼓励患者建立并形成个人医疗档案，在各家医院之间实现信息互通，打通双向转诊的快速通道，促进区域合作。因此建议：一要继续加大财政投入；二要发展公立医院举办的互联网医院和社会力量举办的互联网医院两种模式，双轨并行；三要逐步转变各家医院各自运营互联网医院的模式，以患者需求带动医院联动，加强医联体内医疗资源的共用共享，建立区域性的互联网医院服务体系。

如何让有限的医疗资源更充分地发挥作用，是医疗卫生领域的重要议题，分级诊疗正是解决这一问题的有效手段。目前，各地医疗机构的接诊量都呈现出“倒三角”的现象，患者涌向三级医院，造成了医疗资源的严重挤兑和基层医疗资源的浪费。互联网医院医疗服务模式打破了传统就医模式中时间和空间的限制，能够促进医疗资源的下沉和分级诊疗体系的形成。当然，互联网医院的应用范围有限，诸多功能仍处于探索阶段，还需根据患者需求不断完善互联网医院的服务内容，以促进分级诊疗的发展。

（本文注释及参考文献略）

（本文刊于《秘书》杂志2024年第1期）