01｜互联网医疗与分级诊疗

互联网医疗是互联网技术与医疗行业融合形成的一种新的业态互联网首诊，其标志为2014年10月正式上线的我国第一家互联网医院：广东省网络医院。我国医生数量特别是全科医师数量不足这一现实是催生互联网医疗在中国的广泛运用的重要原因[12]。

❑ 1、互联网医疗药诊店模式案例分析

广东省网络医院是公立三甲医院与民营互联网公司的结合体，其提供两种服务模式：其一是医联体医疗模式，通过互联网医疗平台将省级医院与其所属的医联体内的各级医疗机构相连接，形成省、县、镇、村四级纵向联网的结构，将原有的线下医疗与线上医疗结合起来；第二种模式是基于互联网医疗平台的药诊店医疗服务模式（以下简称“药诊店模式”）互联网首诊，也是本文作为案例研究的对象。 该模式是在零售药店内设置接诊终端接入互联网医疗平台，使零售药店成为可提供专业医疗服务的互联网医院线下接诊点。 在药诊店店员的协助下，患者通过接诊终端与平台坐诊医师通过互联网视频问诊，在获得电子处方并付费后直接在该药店取药完成常见、多发、慢性病复诊（见图4）。这一模式的特殊性表现在：药店没有线下医生也可提供诊疗服务。

图4 基于互联网医疗平台的药诊店医疗服务模式

统计该模式自2014年10月正式上线至2019年12月共计五年多的运营情况，可得出如下两个结论： 第一，可提供大规模医疗服务。从线下接诊点数、在线医生数和诊疗人次三个方面看，其线下接点数量逐年增加，由2014年的156个增加至2020年的78769个，扩大了270倍；线下接诊点覆盖区域由广东省扩大至中国大陆除青海省、西藏自治区以外的29个省级行政区。 医生数总体呈上升趋势，其医师团队由医院自有医师和多点执业医师组成，2019年平台医师数量首次突破1000人，达到1054人（表6）；年诊疗人次超千万（图5），2018年诊疗量首次突破千万人次，至2020年更达到7023.89万人次，日均诊疗人次从2014年22人次增长至2020年19.19万人次。医生人日均服务人次呈逐年上升趋势，从2014年日均服务0.46人次上升至2020年114.85人次。 分析也发现，该院每日接诊高峰期在12-14时以及18-22时，周六、周日接诊次数普遍多于工作日。

表6 某互联网医院线下接诊点数、医生数、日均问诊量

图5 某互联网医院年诊疗人次

第二，就诊者多为患常见、多发病复诊的成年人。图6为2014-2019年五年的接诊患者年龄统计，可见该模式接诊患者以青、壮、老年为主，集中于28岁以上人群，其中50岁以上患者占36.34%；28-50岁患者占52.13%，超过半数。 从接诊患者疾病种类看，该院上线至今，主要接诊常见、多性、慢性病等等，其中以呼吸道、消化道等方面的疾病为主（表7）。对药诊店模式的效益进行研究发现，其可为居民提供高效、便捷、安全的医疗服务，有效满足居民的需求[13]。

图6 某互联网医院接诊患者年龄情况

表7 互联网医院接诊患者疾病种类前十位

❑ 2、互联网医疗的两个特性

互联网医疗具有跨越时空和减少重复劳动提高工作效率的基本特征，从该案例还可观察到其另外两个明显的特性。

（1）形成医疗资源的相对增量

第一，形成医师资源的相对增量

首先，提高单位时间工作效率。借助互联网医疗平台可实现医疗数据信息化、医疗服务流程化，简化大量重复性工作；其次，提高单位时间内工作饱和度。

互联网医疗平台使医疗服务不受地理空间限制，可减少医师空置时间，使其单位时间工作饱和度增高；第三，增加医生额外的执业时间，医师可充分利用业余时间通过在平台上开展多点执业服务线上患者，从而形成执业时间增量。

第二，形成医疗机构物理空间的相对增量 复诊患者其病情相对稳定、治疗方案明确，非常适用互联网医疗方式。实体医疗机构通过平台的线上虚拟空间换取了线下物理空间，最终在不增加线下门诊空间的情况下，提升门诊服务效率，从而获得物理空间的相对增量。

第三，形成医疗资源的倍增效应

互联网医疗跨时空连接的特性，加上以上两点，便可开展大规模的医疗服务，形成资源的放大和倍增。从这个案例我们可看到，相比2018年我国医院医师日均诊疗为7.0人次[4]，药诊店服务模式医师日均接诊达114.85人次，日均服务患者总量超过19万人次，全年累计为基层提供超过7000万人次的诊疗服务，大规模地增加了基层医疗卫生服务供给。

（2）形成全科与专科分类分级协作机制

药诊店线上坐诊医师主要为常见、多发、慢性病患者提供复诊服务，对需要专科诊治的患者，医师可及时将其转诊至与平台合作的线下实体医院诊治；而需在线下实体医院中进行康复的患者亦可转至互联网医院平台进行复诊和健康管理，这样就形成了全科与专科分类分级分工协作机制。

02｜互联网医疗的优势在疫情期间更加突显

“新冠”疫情突发以来，互联网医疗的需求激增，常见、多发、慢性病复诊患者通过互联网医疗方式就诊，在客观上形成了分级诊疗格局。

由广东省卫生健康委和广东支援湖北荆州医疗队前方指挥部联合组建的荆州广东互联网医院自2020年2月29日上线后的18天内，总访问量达到10.16万人次，平均每日服务人数逾2000人次，共为约4万名患者提供互联网诊疗服务[14]。

广东省某互联网医院自2020年2月至4月的三个月内日均接诊量均超过10万人次。其他互联网医疗平台的服务量也在“疫情”期间快速增长，“平安好医生”日新增用户数是“疫情”前的10倍[15]，“微医”最高日接诊超过28万人次[16]。

相比之下，实体医疗机构诊疗人次下降明显，据不完全统计，2020年1月-3月，某市各类医疗机构日均诊疗人次均大幅下降（图7）；医疗机构总诊疗人次下降超过四成（图9），其中医院下降达39.32%。

图7 某市医疗机构日均担负诊疗人次（2016-2020年）

图8 某市医疗机构总诊疗人次增长率（2016-2020年）

客观上形成分级诊疗格局的原因主要有三：

第一，实施居家隔离政策。

在“疫情”初期，大部分患者就医仍选择直接前往医院和实体医疗机构，存在着交叉感染的风险。之后，出于预防感染和病源隔离的硬性要求，实体医疗机构缩减或关闭了门诊服务，传统线下就医渠道变窄。分析某市数据发现，不仅医院诊疗人次下降，基层医疗机构的诊疗人次下降幅度达47.2%（图8）。

第二，互联网医疗需求增加。

为缓解就医刚需，实体医疗机构纷纷启动互联网医疗方式为患者提供医疗服务，而患者的就医观念和就医习惯也因疫情发生重大变化，逐渐接受互联网医疗方式，互联网医疗的需求大幅度增加。

第三，部分地区将互联网医疗纳入医保基金支付范围。

北京市、武汉市等地区为缓解医院诊疗压力,降低复诊患者线下就医、购药交叉感染的风险，将部分互联网医疗项目纳入医保支付范围，从一个方面支撑了互联网医疗方式，增强了其对患者的引流效应。 实际上，借助“新冠”疫情，我国就互联网医疗能否形成分级诊疗格局进行的一次“社会实验”，其结果证实了此方式有助于分级诊疗格局的形成。

03｜政策建议

作为有着14亿人口的世界第一人口大国，要建立一个在服务质量、服务可及性和医疗资源投入三方面形成最佳匹配的医疗服务体系，实施分级诊疗制度无疑是最佳选择。

从医改的实践来看，要将分级诊疗落到实处，在国家从经济上进一步加大投入的基础上，要在宏观政策上建立“四医”联动的机制，医疗服务、医疗保险、医疗改革和医学教育等四个方面的举措要相互协调支撑，形成综合效应。 建立实体医院与互联网医疗线上线下相结合的整合型分级诊疗模式针对地域广阔且医疗资源相对短缺的现实，建立实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级诊疗模式，可能是后疫情时代我国建立分级诊疗制度的最佳选择（图9）。

该模式将分级诊疗路径分为实体医院和互联网医疗两种方式。实体医院方式是指基层医疗卫生机构、二级医院和三级医院等线下实体机构之间形成的线下分级诊疗路径；互联网医疗方式则是基于互联网医疗平台与设置在基层的线下接诊点和移动端，将医生和患者连接起来，两个路径有机结合，互为补充，形成线上线下（“双线”）相结合的整合型分级诊疗模式。 互联网医疗的加持不仅形成医疗资源的增量，提高服务可及性，其规模效应大大降低整个系统的运作成本。

图9 实体医院与互联网医疗线下线上相结合的整合型分级诊疗模式

❑1、互联网医疗纳入医保并开放首诊

受制于以下两个政策“痛点”，目前的互联网医疗覆盖面比较窄，主要是在患常见、多发、慢性病的非医保人群复诊时使用。

第一，尚未纳入医保支付范围，患者线上就医不能使用医保，医保复诊患者仍首选实体医疗机构；第二，尚未开放线上首诊，患者需先到实体医疗机构首诊。

建议，在视频问诊和医药、医保和处方监管平台接入的条件下开放常见、多发病在线首诊并纳入医保，在门特医保支付试点的基础上，将慢性病复诊完全纳入医保支付范围，充分释放互联网医疗的特点和能量。

❑2、实行“首诊在全科”的政策

首诊依赖于医保经济杠杆的调节是分级诊疗制度难以落地的主要问题。要将“首诊在全科”作为分级诊疗的第一要求，并制定相应法规支撑，将弹性选择转为刚性约束。要将医疗服务的分类和医疗机构的层级协调起来，形成“先全科后专科”，由初级到高级的就医秩序。

❑3、解决好全科医师培养和使用相脱节的问题

目前全科医师是互联网医疗服务的主要提供者。经过规范化培养的合格全科医师是建立全科医师制度和强基层的关键[17]，也是实现“首诊在全科”的前提。

加大全科医师的培养力度，从体制的规定性和机制的保障性与激励性两方面解决全科医师培养和使用相脱节的问题，如建立有人数限定的招生制度和有针对性的培养体系、制定适合全科医师的职称评审政策、从制度的角度保障全科医师对更好生活的追求[17]。

参考文献： [12]古彦珏,魏东海,曹晓雯,等. 互联网医院产生在中国的原因探析[J]. 中国卫生事业管理,2017,34(06):401-403. [13]冯欣贤,魏东海,曹晓雯,等.基于互联网医疗平台的药诊店医疗服务模式效益探析[J].中国医院,2019,23(06):35-38. [14]荆州市人民政府. 荆州•广东互联网医院接诊首位荆州患者[EB/OL]. 2020-5-15. [15]新浪财经.平安好医生2019年营收50.65亿,疫情期间APP新增10倍访问量[EB/OL]. [16]全景网.微医:疫情的突发对在线医疗行业造成了三点深远的影响[EB/OL]. 2020-5-15 [17]魏东海,张臣福,古彦珏,等.基于“互联网+”重构利益格局助推全科医师制度建立的探讨[J].中国全科医学,2016,19(16):1863-1866+1871.

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