文|张世翔 王欣国 黄天翔 冯瀛尹

作者简介：张世翔，上海健康医学院教授，上海中医药大学硕士研究生导师。研究方向：公共卫生应急管理。王欣国，博士，上海健康医学院健康与公共卫生学院讲师。研究方向：卫生事业管理等。黄天翔（通讯作者），上海中医药大学与上海健康医学院联合培养公共卫生专业硕士研究生。研究方向：公共卫生应急管理。冯瀛尹，上海中医药大学与上海健康医学院联合培养公共卫生专业硕士研究生。研究方向：公共卫生政策与管理等。

基金项目：研究阐释党的十九届五中全会精神国家社会科学基金重大项目“基于新一代信息技术提高应对突发公共卫生事件能力研究”（21ZDA105）子课题“提高应对突发公共卫生事件的协同科技攻关支撑能力研究”；上海市哲学社会科学规划一般课题“上海市‘产—储—运—收’一体化应急物资保障体系的构建研究”（2020BCK001）；上海健康医学院校级重点科研项目“综合应对多种灾害的安全韧性城市‘搜救医护管’一体化应急处置策略研究”（SSF-23-02-001）；上海健康医学院智库研究项目“上海加强医疗数字化顶层设计，加快智慧医疗转型研究”（A3-0200-22-119006）；上海健康医学院师资人才百人库产学研践习项目“基于新冠肺炎疫情防控经验的上海市公共卫生应急管理体系建设与能力提升研究”（A1-2601-23-311007-17）

【摘要】患者作为医疗服务的需求者，倾向于前往三级医院就诊，造成三级医院医疗资源挤兑。分级诊疗制度是缓解三级医院门急诊压力、引导患者有序就医、解决患者“看病难”问题的重要手段。超大城市拥有完善的医疗服务体系、丰富的医疗资源和高水平的医疗服务。本文以此为视角，概述超大城市互联网医院的建设情况和互联网医院在分级诊疗制度中的应用，分析其中存在的问题并提出对策建议。

【关键词】超大城市；互联网医院；分级诊疗

“十二五”中后期以来，我国互联网医疗事业蓬勃发展，特别是在新冠肺炎疫情防控期间，互联网医院在满足患者就医需求方面发挥了巨大作用。“十三五”时期，为保障分级诊疗模式真正“落地”，国家又出台了一系列相关政策。至2020年，我国已逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，制定并实施符合我国国情的分级诊疗制度。

近几年，国内互联网医院建设取得了长足的进步，已变成热门行业。上海等超大城市以“互联网+医疗”为引领，加快推进“智慧医疗”“智慧医院”的建设，更好更深入地实施分级诊疗制度。为此，笔者及项目组成员在详细调查的基础上，针对国内超大城市互联网医院的发展对分级诊疗的推动作用及其提升策略进行了深入研究。

一、发展现状

（一）超大城市互联网医院建设现状

截至2023年6月，全国已经审批设置超过3000家互联网医院，开展互联网诊疗超过2590万人次，互联网医院医疗服务模式得到了广泛应用。按照运营模式的不同，我国互联网医院大致可分为三类：第一类是以实体医疗机构为主体设置并冠名的互联网医院，第二类是实体医疗机构与企业合作的互联网医院，第三类是独立设置的互联网医院。其中第一类互联网医院占比较高。

北京市市属医院从2020年3月开始实施互联网诊疗，截至2021年10月31日，22家市属医院中已有21家开通互联网诊疗与药物配送服务。据统计，专科医院的互联网门诊患者人数是综合性医院的5倍，尤其突出的是北京儿科研究所附属儿童医院和北京肿瘤医院。在22家市属医院中，有10家在开展互联网医疗服务的同时还开展互联网健康咨询服务，其中4家设置收费项目；有19家在网上开展药物咨询指导，其中2家收取费用；有10家在网上提供护理咨询，其中2家收取费用。在互联网诊疗中，医生是主要参与者，护士、药师则相对较少。而对2020年至2022年北京世纪坛医院互联网诊疗开展情况的调查结果显示，互联网诊疗的主要就诊群体为年轻人。有研究指出，发挥医院专业特色、加强医保服务力度、满足医保患者就诊需求，是提高互联网诊疗服务能力的努力方向。比如，北京协和医院为患者提供互联网药学咨询、互联网处方审核、互联网用药指导、药品配送到家和互联网药学门诊等服务，实现以患者为中心的互联网药学服务转型。

互联网医院在上海起步较早。2010年华山医院推出“挂号网”，在此基础上逐渐形成了全球最大的数字健康独角兽企业；2017年上海申康医院发展中心（以下简称“申康中心”）整合上海市38家市级医院，推出“互联网总医院”。申康中心通过集成大数据中心提供的基础服务，全力推动互联网医院跨院复诊、“一老一小”代配药、志愿者代配药和大病医保等互联网医院应用场景，充分发挥互联网医院的作用，为市民就医问药提供保障。长三角（上海）互联网医院不断优化线上线下服务流程，打通了长三角地区优质医疗资源共享的“最后一公里”。徐汇“云医院”在区卫生健康委员会的指导下建立了“全-专云平台”，实现了“云医院”与社区卫生服务中心的医疗信息资源共享，形成了“1+N+N”的医疗服务模式。

（二）超大城市互联网医院在分级诊疗制度中的应用现状

我国人口基数大、增长快，就医流向呈“倒三角”现象，分级诊疗是解决广大病患“看病难”问题的有效手段。目前，分级诊疗制度在我国尚处于初级阶段，但全国各地尤其超大城市进行了积极探索，各种分级诊疗模式得到分类实施。伴随着互联网医院的兴起，分级诊疗制度建设手段更加多样化。

重庆大学附属中心医院整合各级医疗资源，通过互联网医疗构建医联体合作运行模式，建立社区医联体。互联网远程医疗为社区医联体建设提供了技术支撑，促进老年慢性病的远程管理与分级诊疗。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院与全国6个省（市）11个地区的16家医院达成互联网分级诊疗战略合作，利用专科医院优势，通过远程会诊、远程教学、科普直播等多项举措推进互联网分级诊疗。天津医科大学总医院与多家互联网医疗生态企业达成合作，建设“互联网医院医联体‘1236N’医疗健康服务新体系”，以解决传统分级诊疗中上级医院专家到基层出诊效率低下以及因基层医院成本、驱动力不足而无法实现利益闭环这两大问题。首都医科大学附属北京安贞医院与北京市海淀区北太平庄社区卫生服务中心构建“互联网+专家团队”的社区高血压管理新模式，建立云数据平台，实现有序的双向转诊、急慢分治和上下联动，对社区高血压分级诊疗模式进行了积极探索。

二、存在问题

（一）互联网医院实践对标分级诊疗制度尚存在不足

由实体医疗机构设置并冠名的互联网医院线上服务多样化，在便捷医疗活动的同时也跨越了基层医疗机构的首诊机制，但是对照我国医改政策有关分级诊疗制度的要求和目标，仍然存在不足。其一，分级诊疗制度是我国医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革的基本方向，但是目前互联网医院在实施分级诊疗制度过程中存在单纯以建设若干信息系统推进制度实施的误区，且面临医疗体制和利益分配障碍等问题。其二，通过互联网医院开展双向转诊对上下级医疗机构的网络技术能力都有较高的要求，然而部分偏远地区的基层医院信息化建设水平较低，其现有的网络设备和通信条件无法支持线上转诊工作的开展。其三，关于互联网医院开展双向转诊的规章制度尚未健全，相关政策未涉及具体操作流程、评价标准和监管机制等重要内容。

（二）互联网医院的建设水平与社会和市场的需求不完全匹配

第一，目前互联网医院建设仍以每家医院单独建立自己的互联网医院为主，一定程度上导致重复建设，造成资源和资本的浪费。同时，由于产品标准的兼容性和依从性较差，因此集成困难，尚未在整个医院行业形成“互联网医院总平台”，医院数字化转型的协同效应难以完全发挥。第二，由于目前兼通医院运营管理和新型信息技术应用的人才严重不足，互联网医院的数字化产品设计主要从各家医院现有的供给状况角度出发，缺乏针对性和灵活性，未能满足社会和市场需求。比如，大多数医院只是简单地将部分线下功能搬至线上，缺乏特色和创新性，大多存在患者使用不便、难以满足用户的个性化需求等问题。第三，部分互联网医疗产品的技术含量和功能落后，稳定性较差，运行风险较大；加之5G和8K等技术在普及中存在障碍，导致医疗影像实时传输的稳定性和精准化远程医疗的可操作性方面都尚有欠缺。第四，目前绝大部分公立医院的信息系统承建方集中于少数几家实力强大的公司，呈现垄断的趋势，这种现象需要引起注意。

（三）互联网医院的行为目标未能完全满足公益性要求

依托实体医疗机构独立设置的互联网医院由于企业资本的趋利性，其行为目标与医疗服务的公益性存在一定冲突，难以达到平衡。我国各地区的医疗资源和医疗技术水平差异较大，发展不均衡， 建设互联网医院可以缓解欠发达地区和边远地区的就医难、看病贵等问题。但在实践中，由于互联网医院在运营服务、技术管理层面仍属新业态，管理体系还不健全，考核机制也不够完善，加上激励措施不到位、远程医疗设备在基层医疗机构配置不足、 对普及宣传的重视程度低，因此互联网诊疗服务的推广和应用受到一定的限制；部分地区乡村两级医生年龄偏大，文化程度普遍较低，对“互联网+”医疗健康的认知能力较差，又无专门机构组织相关培训，导致“互联网+”医疗服务能力提高缓慢，政策成效不足。

（四）互联网医院的服务功能有待完善

1.常态服务存在短板

目前互联网医院主要依靠图文问诊、视频问诊等简单的方式问诊，加之缺少面对面问诊，难以实现诊断治疗一体化。部分临床常见的疾病目前尚难以通过现有的互联网技术实现在线判断，患者必须前往实体医疗机构就诊。省市级医院与基层医疗机构之间信息档案未能互联互通互享，线上与线下信息技术尚未实现良好对接，从而限制了互联网医院功能的发挥，对互联网医院的应用形成掣肘。现阶段，医疗行业的核心内容中还不包括互联网医疗服务，互联网医疗服务局限于周边业务，未形成完整的医疗服务闭环，难以实现收支平衡以维持长期运营。

2.应对紧急状态尚有不足

在面对突发公共卫生事件等紧急状况时，互联网医院功能的发挥尚有不足。以药物配送为例，在常态时期，我国的药物配送体系十分完善，基本能够满足人们的网络购药需求；但在紧急状态下，医药配送体系就会受到很大影响，使购药变得困难。特殊情况下如何保证药物快速送到患者手中，是互联网医院在应急状态下发挥自身功能的重要内容。

3.对特殊人群服务适切性不足

在互联网高速发展的时代，通过移动互联网进行挂号预约、在线就诊等，给患者带来一定的便利，但是对于特殊人群却是一种挑战，尤其是中老年患者，极易被互联网边缘化而无法解决“看病难”问题。大部分网络预约通道和互联网医院并没有进行适老化改造，复杂的操作界面和交互逻辑常常让老年患者感到困惑，还有部分老年患者使用的是仅有通话功能的老人手机甚至只使用固定电话，根本无法接入网络。但是老年人口数量多、人口老龄化速度快是我国的基本国情，庞大的老年人群体将是未来医疗服务的主要需求人群，因此如何满足老年群体的需求是重要的政策议题。

（五）互联网医院专业人才匮乏

目前，我国由实体医疗机构设置并冠名的互联网医院在互联网医疗行业中占据主体地位。一方面，互联网医疗服务的提供主体是医生，但目前我国医疗人才主要集中在省市级医院，他们在日常工作中担负着繁重的诊疗任务，若再参与互联网医疗服务就需要占用业余时间，积极性难以调动，因此互联网医疗服务在专业人才方面有着不小的缺口。另一方面，目前互联网医院对于医生资质、医疗人员准入条件以及线上诊疗行为等缺乏严格的监管措施，从业医务人员的水平参差不齐。监管措施的缺失可能导致互联网医疗行业乱象，进而带来医疗风险。此外，专业的互联网医院运营管理人才严重不足，目前的互联网医院管理者则缺乏运营管理经验，也未形成以患者需求为导向的运营理念。

（未完待续。本文注释及参考文献略）

（本文刊于《秘书》杂志2024年第1期）